Le paludisme (de palu = marais : fièvre des marais), aussi connu sous le nom de malaria chez les anglo-saxons, est une maladie parasitaire présente dans 91 pays à travers le monde. En 2016, on estimait que près de la moitié de la population mondiale - étaient exposées au risque de contracter le paludisme. 212 millions ont été infectés provoquant 429 000 décès. Certaines catégories de population courent un risque beaucoup plus élevé que d’autres de contracter le paludisme et d’être gravement atteints : les nourrissons, les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes, les personnes porteuses du VIH ou atteintes du sida, les migrants non immunisés, les populations itinérantes et les voyageurs.

C'EST LA MALADIE PARASITAIRE QUI FAIT LE PLUS DE VICTIMES DANS LE MONDE

C'est Alphonse LAVERAN, médecin militaire français (prix Nobel de médecine en 1907), qui a découvert en 1860 à Constantine (Algérie) l'agent responsable du paludisme. Depuis cette date, les médecins des armées sont restés à la pointe du combat contre ce fléau. 

Le paludisme est transmis par la piqûre du moustique de l'espèce "anophèle". Seule la femelle pique et est infestante. Il faut noter que l'anophèle représente une espèce parmi les nombreuses espèces de moustiques existantes : culex, aèdes (vecteur de la fièvre jaune et de la dengue), phlébotomes (vecteur de la leishmaniose)… 

Les moustiques prolifèrent sous les climats chauds et humides des pays tropicaux. Ils se reproduisent dans l'eau ou près de l'eau, dans les zones marécageuses et notamment dans les mares, les étangs et les flaques d'eau mais aussi dans tous récipients contenant de l'eau même en faible quantité. Contrairement aux autres moustiques, l'anophèle n'aime pas l'eau sale et polluée (hydrocarbures ou matières organiques) : c'est pour cette raison qu'elle se rencontre rarement dans les grandes villes. 

Le parasite du paludisme se trouve dans la salive du moustique Anophèle. L'homme est le réservoir du parasite. Pour qu'il y ait transmission, il faut un réservoir, l'homme impaludé, un vecteur, l'anophèle et une température extérieure de plus de 18° C. Il faut également une altitude inférieure à 1000 m.

Il existe cinq espèces de parasites, appelées plasmodium, responsables du paludisme : 

• Plasmodium falciparum est le plus dangereux, le plus répandu en Afrique et malheureusement aussi, est parfois mortel ;
• Plasmodium Vivax est majoritaire hors Afrique ;
• Plasmodium Malariæ ;
• Plasmodium Ovale ;
• Plasmodium knowlesi, de découverte récente. 

Les quatre dernières espèces ne sont jamais mortelles bien qu'elles puissent provoquer des crises de paludisme plusieurs mois, et même plusieurs années, après la piqûre initiale du moustique contrairement à Plasmodium Falciparum qui ne provoque jamais de crises récidivantes de paludisme. 

AVEC FALCIPARUM, SOIT VOUS EN GUÉRISSEZ, SOIT VOUS EN MOURREZ...

Cycle du parasite

Lorsque le moustique porteur du Plasmodium pique un être humain, il injecte le parasite, contenu dans sa salive, dans le sang de cette personne. Le parasite va ensuite envahir le foie avant de se multiplier dans les globules rouges qui vont finir par éclater tous en même temps. A ce stade, l'hôte aura une forte fièvre due au choc provoqué par l'éclatement des globules rouges. Cela peut entraîner des lésions importantes, en particulier au niveau du cerveau (paludisme cérébral ou neuropaludisme ou accès pernicieux). Arrivé à ce stade, le traitement est urgent car le pronostic vital est en jeu. 

La connaissance fine du cycle du parasite permet de comprendre la symptomatologie ainsi que la prophylaxie médicamenteuse. Voici ce qui se passe après la piqûre : 

Pour P. Vivax et P.Ovale, il existe pour le parasite la possibilité de rester au repos dans le foie, ceci pendant plusieurs mois voire plusieurs années. Cela explique les accès palustres décrits parfois plusieurs années après un retour de zone d'endémie. 

Attention : Il n'est pas possible de faire le diagnostic de paludisme durant la phase hépatique (lorsque le parasite est dans le foie). 

Attention : Les antimalariques ne sont pas efficaces durant la phase hépatique. C'est pour cette raison qu'il est nécessaire de poursuivre la chimioprophylaxie durant 1 mois après le retour d'une zone à risque (durée maximale de la phase asymptomatique pour Plasmodium Falciparum).

Clinique

La période minimale d'incubation du paludisme, c'est-à-dire le temps entre la piqûre du moustique infecté et le premier symptôme de la maladie, est de 7 jours environ. Mais elle peut être beaucoup plus longue en fonction des espèces (20 jours environ à plusieurs mois). Parmi les symptômes du paludisme, on peut trouver : 

• la fièvre qui peut être modérée ou forte d'emblée,
• des frissons,
• des sueurs,
• des troubles digestifs (nausées, vomissements, perte de l'appétit et même diarrhée),
• des maux de tête,
• des courbatures.

En fait, ces symptômes ne sont pas spécifiques au paludisme et peuvent ressembler à ceux d'une grippe banale.

GRIPPE = PENSEZ PALUDISME !

Si vous ne vous faites pas soigner dès le début, les symptômes suivants pourront apparaître : symptômes neurologiques tels que coma et crises d'épilepsie (paludisme cérébral), anémie sévère, problèmes rénaux, œdème pulmonaire, état de choc suivi de la mort.

Malheureusement, un paludisme grave peut s'instaurer dès les premières heures après le début des symptômes. D'où l'importance de la prophylaxie.

Diagnostic

Il repose sur l'examen au microscope d'une lame sur laquelle on a placé une goutte de sang frais.

Prévention

Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de vaccin efficace contre cette maladie. De nombreuses études sont en cours, mais sans résultats pour l'instant

Les résistances du paludisme aux médicaments antipaludéens augmentent constamment. Les médicaments préventifs sont très utiles, mais ne protègent pas à 100 %. C'est pourquoi la prophylaxie antipalustre repose sur une stratégie globale de lutte contre le vecteur (le moustique) et contre le parasite lui-même par la prise de médicament. 

La prévention contre les piqûres d'insectes est donc un moyen simple et peu coûteux pour protéger les personnes vivant dans des pays à hauts risques de paludisme et de nombreuses autres maladies qui, même si elles ne sont pas toutes mortelles, valent la peine d'être évitées (fièvre jaune, leishmaniose, dengue…). Cette lutte doit être une lutte de tous les instants, particulièrement dans les zones les plus exposées (fleuves et forêt). 

Elle repose sur : 

La lutte contre le vecteur

Voir la page consacrée à ce sujet.

La lutte contre le parasite lui-même

Si le paludisme est une maladie connue du grand public, il circule encore de nombreuses rumeurs, fausses et dangereuses, parmi les voyageurs et les expatriés, concernant les médicaments antipaludéens. Ces rumeurs sont souvent le fruit d'une presse mal informée, qui a tendance à l'exagération. Tous les médicaments ont des effets secondaires. Aucun médicament n'est à 100 % parfait. En revanche, le paludisme est incontestablement plus dangereux et mortel que n'importe lequel des médicaments antipaludéens qui, depuis des années, ont sauvé des millions de vies humaines. Certes, ils peuvent avoir des effets indésirables comme tous les médicaments efficaces mais ces effets indésirables sont généralement mineurs et disparaissent dès que vous arrêtez le traitement. Les complications graves sont rares. Par contre, le risque de mourir par le paludisme est bien réel. Chaque jour, dans le monde, des milliers de personnes meurent de cette maladie.

Plusieurs schémas prophylactiques sont possibles :

Chimioprophylaxie par méfloquine

Nom commercial : Lariam ® Laboratoires ROCHE. Prix libre (en moyenne 37 € la boite de 8 cp à 250 mg en 2016)

Les comprimés doivent être avalés sans être croqués avec un verre de liquide et de préférence au cours d'un repas. Afin de s'assurer que la prise de méfloquine est bien tolérée avant le départ en zone d'endémie palustre, il est recommandé de prévoir la première prise 10 jours avant le départ et la deuxième prise 3 jours avant le départ. Les prises suivantes se feront toutes les semaines à jour fixe. Afin de réduire le risque d'accès palustre par reviviscence des formes intrahépatiques et du fait de la longue demi-vie de la méfloquine, la dernière prise aura lieu 4 semaines après le retour de la zone d'endémie. 

Pour la posologie, les contre-indications et les effets secondaires, voir votre médecin traitant. 

Médicament soumis à prescription médicale, non remboursé par la Sécurité Sociale.

Chimioprophylaxie par proguanil + chloroquine

Nom commercial : Savarine ® Laboratoires AstraZeneca. Prix libre (en moyenne 18 € la boite de 28 cp en 2016)

Ce médicament est réservé à la chimioprophylaxie du paludisme chez l'adulte, l'adolescent de 15 ans et plus, et pesant au moins 50 kg.
Les comprimés doivent être absorbés chaque jour à heure fixe, de préférence avec de l'eau et à la fin du repas.
Le traitement sera débuté au moins 24 heures avant le départ et poursuivi pendant toute la durée du risque d'impaludation puis pendant les 4 semaines suivants le retour. Afin de prévenir la survenue de troubles du sommeil qui peuvent être liés au traitement, il est préférable d'absorber le comprimé après le repas du matin ou de midi.

En raison de la présence de chloroquine, la Savarine ® est contre-indiqué chez les sujets atteints de rétinopathie. Elle est également contre-indiquée chez les enfants de moins de 15 ans ou les adultes pesant moins de 50 kg.

Pour la posologie, les autres contre-indications et les effets secondaires, voir votre médecin traitant.

Médicament soumis à prescription médicale, non remboursé par la Sécurité Sociale.

Chimioprophylaxie par doxycycline

Nom commercial : Doxypalu ® Laboratoires BIORGA. Prix libre (en moyenne 13 € la boite de 28 cp en 2016)

C'est un antibiotique de la famille des tétracyclines. Les comprimés devront être administrés au milieu d'un repas avec un verre d'eau (100 ml) et au moins une heure avant le coucher. Le comprimé peut également être délayé dans un verre d'eau (100 ml) avant absorption et au moins 1 heure avant le coucher. Dans ce cas, bien agiter la suspension obtenue afin d'avaler la totalité du médicament. Le traitement sera débuté la veille du départ, sera poursuivi pendant toute la durée du risque d'impaludation et pendant les 4 semaines suivant le retour de la zone à risque. 

Ce médicament est entre autres contre-indiqué chez les enfants de moins de 8 ans et chez les femmes enceintes à partir du 2e trimestre de la grossesse. Enfin, en raison des risques de photosensibilisation, il est conseillé d'éviter toute exposition longue au soleil et d'utiliser dans tous les cas une protection solaire à indice élevé. Prévoir un savon liquide à pH neutre pour usage intime en raison des risques de déséquilibre de la flore vaginale.

Pour la posologie, les autres contre-indications et les effets secondaires, voir votre médecin traitant.

Médicament soumis à prescription médicale, non remboursé par la Sécurité Sociale.

Chimioprophylaxie par atovaquone + proguanil

Nom commercial : Malarone ® Laboratoire GlaxoSmithKline. Prix libre (en moyenne 34 € la boite de 12 en 2016)

Adapté à la chimioprophylaxie du Plasmodium Falciparum. Existe en présentation Adulte et enfants. Les comprimés devront être administrés avec un repas ou une boisson lactée pour favoriser l'absorption de l'atovaquone. Chez les enfants de moins de 6 ans, en raison du risque de fausse-route, les comprimés devront être écrasés avant administration. Le traitement sera débuté la veille du départ en zone d'endémie. Il sera poursuivi pendant la durée du risque d'impaludation et 7 jours après avoir quitté la zone à risque. C'est sans doute le médicament ayant le moins d'effet secondaire. Il existe depuis 2014 un générique de la Malarone : Atovaquone/Proguanil fabriqué par plusieurs laboratoires. Demandez à votre pharmacien, ils sont nettement moins chers.

Pour la posologie, les autres contre-indications et les effets secondaires, voir votre médecin traitant.

Médicament soumis à prescription médicale, non remboursé par la Sécurité Sociale.

Attention : Ces médicaments ne s'adressent pas aux autochtones des régions endémiques qui ont déjà une immunité naturellement développée contre le paludisme par les piqûres répétitives de moustiques (immunité de prémunition). En revanche, si un individu natif d'une région endémique quitte sa région pendant plusieurs mois, il perd progressivement son immunité naturelle (6 mois environ). Dès son retour, il doit suivre les mêmes conseils que ceux mentionnés pour les voyageurs se rendant occasionnellement en zone impaludée. 

Traitement de l'accès palustre

Il est fonction de l'espèce en cause.

Accès à Plasmodium Falciparum

Plusieurs schémas thérapeutique sont proposés.

• QUININE + TETRACYCLINE : traitement de 5 jours. Une dose de charge peut être envisagée s'il existe des signes de gravité. La voie orale sera choisie préférentiellement, sauf en présence de troubles digestifs (vomissements), où la voie intraveineuse sera indiquée. La fièvre diminue en 3 jours environ et la parasitémie en un peu moins de 4 jours
• LARIAM
• QUININE seule : de moins en moins utilisée, en raison des résistances trop importantes à ce médicament.

D'autres alternatives existent, comme l'HALFAN ®, mais il doit être prescrit avec précaution (risque cardiologique impliquant la réalisation systématique d'un E.C.G. préthérapeutique). 

La MALARONE ® est une alternative très intéressante. Le traitement pour une efficacité optimale doit être pris pendant les repas.

Accès à Plasmodium Vivax 

La Chloroquine (NIVAQUINE ®) sera utilisée.

Conclusions

Les insectes représentent 85 % de tous les organismes vivants sur la surface de la terre. Ils provoquent de nombreuses maladies et, chaque année, sont responsables de millions de morts. La prévention contre les piqûres d'insectes est la même pour toutes les maladies transmises par les insectes, qu'il s'agisse de moustiques, mouches, puces, tiques, etc. Voir lutte anti-moustiques.

Et n'oubliez pas que c'est l'association de toutes les mesures de lutte qui assure une bonne protection.

Sources : 

• OMS
• Encyclopédie Universalis