La fièvre jaune ou Amarile est une maladie infectieuse aiguë grave, causée par un virus (arbovirus du groupe B du genre Flavivirus appartenant à la famille des Flaviviridae). C'est une arbovirose, c'est à dire une maladie transmise par un arthropode (ici un moustique aedes). Il existe plus de 400 arbovirus recensés actuellement, dont les plus connus sont les virus de la Fièvre Jaune, de la Dengue et du Chikungunya. Le virus est transmis du singe au singe, du singe à l'homme et de l'homme à l'homme par certaines espèces de moustiques. La Fièvre Jaune a rendu inhabitable par le passé de vastes régions tropicales, avant la découverte de la vaccination, seul moyen efficace de se préserver de la maladie.

La fièvre jaune se rencontre en Afrique et en Amérique intertropicale, plus particulièrement dans le bassin amazonien. La maladie dans sa forme majeure provoque une atteinte du foie et des reins, fatale en dix jours dans plus de la moitié des cas. Il n'y a pas de traitement curatif spécifique, et le traitement symptomatique est aléatoire. Il est impossible d'envisager le contrôle de la fièvre jaune par une simple lutte contre les vecteurs. Par contre, la vaccination systématique des populations et des personnes exposées permet de réduire au minimum le risque de contamination humaine et d'éviter les épidémies. Une seule piqûre de moustique suffit à transmettre la maladie qui peut être mortelle chez plus de 50% des adultes et 70% des enfants.

La vaccination a une efficacité pratiquement absolue ; elle est simple et très bien tolérée. C'est la seule véritable parade contre la maladie. Elle est obligatoire pour se rendre dans certains pays ou région du monde, telle que la Guyane.

Clinique

La fièvre jaune est une infection de sévérité variable en fonction du statut immunitaire de la personne infectée et probablement de la virulence de la souche infectante.

Il existe plusieurs formes de la maladie, caractérisées par l'intensité des symptômes. Les formes d'intensité modérée s'observent surtout chez les personnes vivant dans les zones d'endémicité amarile et bénéficiant d'une immunité partielle secondaire à l'infection par d'autres virus ressemblant au virus de la Fièvre Jaune. Certaines formes peuvent être totalement inapparentes et uniquement décelables par la recherche d'anticorps dans le sang. Ces formes atténuées peuvent se manifester par des maux de tête, de la fièvre, des nausées et des vomissements. Les patients guérissent habituellement en quelques jours.

Les formes de sévérité moyenne sont caractérisées par une fièvre plus importante (40°C) et associent en plus des symptômes décrits précédemment, des douleurs osseuses et articulaires, une gêne au niveau de l'estomac et parfois des saignements de nez. Là encore, la guérison survient en quelques jours.

Pour la forme sévère, après une période d'incubation de 3 à 6 jours, la maladie se développe en deux phases successives séparées par une rémission de quelques heures.

Phase rouge : La maladie débute de façon brutale par une phase congestive, dite phase rouge, qui va durer de 3 à 4 jours. Elle est caractérisée par des douleurs articulaires et musculaires ainsi que de la fièvre. Celle-ci, à 39-39,5°C, est d'apparition brutale. Le rythme cardiaque subit des variations importantes durant cette phase, d'abord rapide, il se ralentit ensuite. Maux de tête, douleurs lombo-sacrées, perte de l'appétit, nausées et vomissements sont sévères, accompagnés d'une soif intense. Le patient peut aussi présenter des saignements de nez. Les vomissements peuvent contenir du sang dégluti lors des saignements de nez ; Une diarrhée liquide avec sang dans les selles est fréquente.

Puis pendant quelques heures, la fièvre et les signes généraux s'atténuent. Enfin, la température remonte rapidement. C'est le début de la deuxième phase, dite phase jaune.

Phase jaune : elle correspond à l'atteinte des cellules du foie par le virus et est caractérisée par une atteinte hémorragique du foie et des reins. C'est l'atteinte du foie qui va donner la teinte jaune au malade, à l'origine du nom de la maladie. La jaunisse apparaît 4 à 5 jours après le début de la maladie. D'abord modérée, elle devient progressivement plus intense. Les enzymes du foie sont élevées, signant une atteinte grave de cet organe. les manifestations hémorragiques sont sévères : tâches rouge-violacées sur la peau, saignement de nez, saignement gynécologique pour la femme et surtout digestifs : vomissements caractéristiques de sang noir et melæna (émission rectale de sang noir, partiellement digéré) qui conduisent à un état de choc.

Il existe d'autre forme de la maladie : forme pseudogrippale, hémorragique, cardiaque, hépatique et enfin suraiguë avec hyperthermie majeure, mortelle en deux ou trois jours.

Diagnostic

Le diagnostic clinique de la fièvre jaune reste difficile, car les symptômes et la sévérité de la maladie sont très variables d'un malade à l'autre. Si dans la forme classique sévère de la fièvre jaune, le tableau clinique est évocateur, les formes atténuées sont en fait prédominantes et la jaunisse est plus souvent absente que présente.

Pourtant, l'identification précoce d'un cas est très importante car un seul cas peut annoncer une épidémie d'une ampleur imprévisible. La précocité de sa détection peut conditionner l'efficacité de la mise en oeuvre de mesures prophylactiques à l'échelle de la collectivité.

Le diagnostic positif paraclinique repose sur l'isolement du virus dans le sang par inoculation à des animaux de laboratoire (souris). Il doit être entrepris le plus précocement possible, idéalement dans les 4 premiers jours de la maladie pendant la phase où le virus se trouve dans le sang (appelée phase virémique).

Il est également possible de faire un diagnostic indirect de la maladie en détectant une ascension des anticorps antiamarils. Ils apparaissent 3 à 4 jours après le début de la maladie et persistent 2 à 3 mois.

Traitement

Il est uniquement symptomatique. Il n'y a pas actuellement de traitement spécifique pour cette maladie. C'est pour cette raison que la vaccination reste le seul moyen pour tenter de l'éradiquer. Le vaccin contre la fièvre Jaune doit être réalisé dans des centres agréés. Il peut être réalisé à partir de l'âge de 6 mois, dans un centre de vaccination agréé. Ces centres sont les seuls habilités à effectuer la vaccination antiamarile et à délivrer les certificats exigés par le règlement sanitaire international. (voir la liste des centres agréés).

Le schéma vaccinal se compose d'une seule injection sous-cutanée ou intramusculaire au moins dix jours avant le départ. C'est la période nécessaire à l'apparition des anticorps et donc à la pleine efficacité du vaccin. La vaccination amarile est bien tolérée, les effets secondaires sont rares. Les contre-indications du vaccin sont 

Recommandations pour les professionnels

• La vaccination est réglementaire pour les militaires appelés à servir outre-mer ou en opération extérieure.
• La vaccination est réglementaire pour les personnels de laboratoire manipulant du virus de la fièvre jaune : 2 doses administrées dans un délai de 10 ans.

Recommandations pour les voyageurs

Enfants

La vaccination est recommandée à partir de l’âge de 9 mois pour les enfants se rendant dans un pays à risque. Exceptionnellement, elle peut être effectuée dès l’âge de 6 mois si le nourrisson doit séjourner en milieu rural ou en forêt, ou si une épidémie sévit dans la région visitée.

Femmes enceintes

Comme il s’agit d’un vaccin vivant, celui-ci est déconseillé pendant toute la durée de la grossesse. Cependant, en raison de la gravité de la maladie, la vaccination contre la fièvre jaune est justifiée pendant la grossesse, si le voyage dans une zone d’endémie amarile ne peut être différé.

Femmes allaitantes

En raison du passage dans le lait maternel du virus vaccinal pendant la virémie post-vaccinale, il paraît souhaitable d’attendre que le nourrisson ait atteint l’âge de 6 mois pour vacciner une mère qui allaite. Si la vaccination est impérative, notamment en cas de voyage indispensable dans une zone à haut risque, l’allaitement doit être suspendu et peut être repris deux semaines après la vaccination.

Donneurs de sang

Le don de sang doit être suspendu pendant la phase de virémie post-vaccinale ; il peut être repris quatre semaines après l’administration du vaccin.

Personnes immunodéprimées

Le vaccin amaril est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis, mais cette contre-indication peut être nuancée selon le degré d’immunodépression, après concertation entre le médecin spécialiste qui suit le patient et le médecin du Centre de vaccinations internationales.

Déficits immunitaires acquis

Infection par le VIH : la vaccination est possible si le taux de CD4 est supérieur ou égal à 200/mm3 et en fonction de la charge virale, avec contrôle souhaitable de la séroconversion avant le départ.

Traitements immuno-suppresseur ou immuno-modulateur

Ces traitements sont principalement utilisés en rhumatologie, en oncologie, dans les maladies de système et pour les greffes d’organe. Ils comprennent :

1. les antimétabolites (méthotrexate, azathioprine) ; 
2. les agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide) ; 
3. les inhibiteurs des cytokines (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus...) ; 
4. les inhibiteurs d’ADN (acides mycophénoliques) ; 
5. les chimiothérapies anticancéreuses ; 
6. les anti-TNF ; 
7. les corticoïdes, dans le cadre d’un traitement au long cours à doses élevées (plus de deux semaines à des posologies supérieures à 10 mg équivalent-prednisone par jour pour un adulte). Le vaccin amaril n’est pas contre-indiqué si, à la date de la vaccination, la corticothérapie est :
   - soit prévue pour une durée de moins de deux semaines, quelle qu’en soit la dose ;
   - soit prescrite à une dose ne dépassant pas 10 mg par jour (pour un adulte) d’équivalent-prednisone, s’il s’agit d’un traitement prolongé ;
   - soit prescrite comme traitement substitutif dans le cadre d’une insuffisance surrénale. 

Dans les autres cas, un délai minimum de deux semaines avant le début du traitement et de trois mois après l’arrêt du traitement, doit être respecté.

Thymectomie ou irradiation du thymus

Si ces interventions étaient motivées par un dysfonctionnement du thymus, la contre-indication au vaccin amaril est définitive.

En revanche, les personnes dont le thymus a été irradié indirectement lors du traitement d’une autre maladie (en particulier cancer du sein), peuvent être vaccinées contre la fièvre jaune.

Associations vaccinales

Lorsqu’une autre vaccination avec un vaccin viral vivant est envisagée (rougeole notamment), un délai minimum de 28 jours entre les deux vaccinations doit être respecté si celles-ci ne sont pas réalisées simultanément. Cependant, en cas de départ imminent en zone d’endémie amarile, les deux vaccins peuvent être administrés à n’importe quel intervalle.

Lorsque la vaccination ne peut pas être réalisée, les voyages en zone d’endémicité amarile sont formellement déconseillés.

Si l'exigence administrative est la seule raison motivant la vaccination amarile et en l'absence de contexte épidémique dans le pays de destination, il est préférable d'essayer de produire un certificat de contre-indication à la vaccination qui sera rédigé si possible dans la langue du pays de destination. Tous les pays n'accordant pas de dérogation, il est nécessaire de se renseigner auprès de l'ambassade du pays concerné.

Le schéma vaccinal

• Une injection, valable à vie pour tous les pays appliquant les modifications du Règlement sanitaire international suite à la décision de l'Organisation mondiale de la santé de mars 2014.
• Attention : dans certaines situations, le haut Conseil de la Santé Publique recommande l'administration d'une seconde dose de vaccin (femmes enceintes, enfants de moins de deux ans, personnes immunodéprimés et celles vivant avec le VIH).

Validité : au moins 10 jours avant le départ.

D’exceptionnels effets indésirables graves du vaccin amaril ont été observés. Les réactions anaphylactiques très rares, sont liées le plus souvent à une allergie à l’œuf ou à la gélatine. Les maladies neurologiques (YEL-AND) et les maladies viscérotropes (YEL-AVD) dont les incidences sont estimées respectivement entre 0,25 et 0,8 cas pour 100.000 vaccinés et de 0,25 à 0,4 cas pour 100.000 vaccinés ont été déclarées chez les personnes primo-vaccinées (voir la fiche du vaccin sur le sélecteur de vaccins). L'incidence de YEL-AVD est plus élevée chez les personnes âgées de plus de 60 ans et surtout 75 ans.

La vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire en Guyane depuis 1967. Dans son avis du 23 octobre 2015, le Haut Conseil de la santé publique prend acte que la prolongation à vie de la validité du certificat international de vaccination doit s'appliquer aux ressortissants français résidant ou désirant se rendre en Guyane.

Cependant, en raison de doutes sur la protection à vie conférée par une seule dose de vaccin, le Haut Conseil de la santé publique recommande des schémas spécifiques pour les personnes résidant en Guyane :

• les enfants avant l’âge de 2 ans : une dose entre 9 mois et 2 ans puis une seconde dose à partir de l’âge de 6 ans et dans un délai maximal de 10 ans ; 
• les femmes primo-vaccinées en cours de la grossesse, les personnes vaccinées vivant avec le VIH et les personnes immunodéprimées vaccinées : une seconde dose administrée 10 ans plus tard ; 
• les personnes dont la vaccination contre la fièvre jaune date de plus de 10 ans : une seconde dose en cas de circulation active du virus dans la population. Ce schéma s’applique également aux personnes issues de la métropole et séjournant en Guyane

Il n'est pas recommandé d'administrer plus de deux doses de vaccin, excepté aux personnes immunodéprimées pour lesquelles un suivi du titre des anticorps neutralisants est nécessaire.

En ce qui concerne les voyageurs pour d'autres destinations à risque de fièvre jaune que la Guyane, les recommandations sont similaires :

• pour les enfants vaccinés avant l’âge de 2 ans : une seconde dose est recommandée à partir de l’âge de 6 ans en cas de nouveau voyage en zone d’endémie amarile ;
• pour les femmes primo-vaccinées en cours de grossesse, les personnes vivant avec le VIH et les personnes immunodéprimées vaccinées dans les conditions précisées dans le rapport du HCSP, une seconde dose est recommandée 10 ans plus tard ;
• pour les personnes dont la vaccination contre la fièvre jaune date de plus de 10 ans, une seconde dose est recommandée en cas d’épidémie signalée dans le pays visité.

La lutte contre la Fièvre Jaune repose donc sur l'association de la vaccination des populations locales exposées, la vaccination des voyageurs se rendant dans ces zones et la lutte anti-moustiques (lutte anti-vectorielle), afin de tenter d'éliminer le vecteur de la maladie.

Article mis à jour par Claude Hengy - Médecin-biologiste.